小児在宅ケア研究会

2018年度 第14回 小児在宅ケア研究会年次集会
参加及び演題お申込みフォーム

誤りがございますとご連絡致しかねます。

定員に達しましたのでお申込みの受け付けを終了いたしました(第14回年次集会)。

【参加お申込みの方】
必須お名前your name
フリガナassumed name
会員番号membership number

※小児在宅ケア研究会の会員の方はご記入ください。

必須所属施設名affiliation
必須所属部署affiliation
必須郵便番号postcode 郵便番号を調べる
必須ご住所address
  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地
必須電話番号telephone number
必須メールアドレスmail address
必須確認のためもう一度confirm mail address
備考inquiry body
【演題お申込みの方】
テーマtheme
演題の種類kind of the subject
発表者氏名presenter name
フリガナassumed name
会員番号membership number
所属施設名affiliation
共同研究者associate
共同研究者の会員番号member number
共同研究者の所属affiliation
※複数人の場合はカンマ区切りでご記入ください。
共同研究者associate
共同研究者の会員番号member number
共同研究者の所属affiliation
【懇親会について】
必須懇親会参加についてget-together-meeting

6月9日(土)18:30より名古屋駅近くで開催いたします(会費5,000円)

演題お申込みの方で共同研究者の方の懇親会参加について

※参加される方の氏名を記入してください。

送信確認sending confirm
※発表者及び共同研究者で研究会に参加される方は、上記の【参加お申込みの方】の項目もご記入ください。
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